Criterios de Ámsterdam II: -tres o más familiares afectados por una neoplasia asociada a sx de Lynch ( CCR, Ca de endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal), uno de ellos familiar de primer grado. Solo indicados en hemocromatosis por eritropoyesis ineficaz o en intolerancia a flebotomía: hipotensión, anemia. Tto: -estadio precoz: Cx con intención curativa (esofagectomía). Clínica: esplenomegalia, trombocitopenia, varices, HDA, ascitis, encefalopatía por shunt portosistémico. Tipo 1: polipoide/vegetante Tipo 2: ulcerado “circunscrito” Tipo 3: ulcerado infiltrante. Aparición de ondas no propulsivas (terciarias). Infiltrado de PMN (típico de infección aguda) que se mantiene de forma crónica. Hepatitis B crónica: -Infección crónica HBeAg positiva: fase de tolerancia inmune. Lo más frecuente es que pase a duodeno, yeyuno, íleon y ahí se impacte el cálculo por menor calibre: íleo biliar. -Diafragmático: hiato diafragmático. HCL normal. Perforación puede ser: -libre a peritoneo: peritonitis difusa. Dx: endoscopia + macrobiopsia. Drena recto sup y medio. Pentada de Reynols: triada de Charcot + shock + confusión mental. Suelen ser nódulos subcutáneos rojo violáceos calientes, doloroso, de localización peri tibial. *tiene el inconveniente de la mezcla de las secreciones y crea un asa ciega (aferente). Seronegativa, migratoria, grandes articulaciones, no deformante, asimétrica. -ciclosporina A: brotes de CU corticorrefractarios. -A órgano vecino: duodeno o colon. Se manifiestan como. -metotrexato: mantenimiento en EC de segunda línea. *poliposis serrada o sx de poliposis hiperplásica: presencia de > 5 pólipos hiperplásicos proximales a colon sigmoide, dos de ellos > 1 cm o > 20 pólipos serrados de cualquier tamaño en todo el colon o pólipos hiperplásicos proximales a sigma en pte con ant familiar de primer frado afecto de poliposis hiperplásica. -manometría esofágica: forma neuropática (patrón similar al de la acalasia), miopáticas (ausencia de peristalsis primaria y ondas de baja amplitud en tercio inf). Colangitis: por obstrucción benigna (coledocolitiasis, estenosis posquirúrgica), obstrucción maligna (tumores peri ampulares), entrada retrograda de gérmenes (colangitis ascendente) posterior a esfinterotomía endoscópicas o post derivaciones biliodigestiva. A menudo están en el músculo liso de la pared. 1 División de Cirugía General y Endoscópica; 2 División de Urología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, D.F. -infrecuentes: granulomatosa (Crohn, sarcoidosis), eosinofílica, colágena, linfocítica. -exocrina: acinos (secretan enzimas) y conductos (producen agua y electrolitos). La figura del cirujano general es esencial para … Usualmente hombre entre 50 y 70 años. -hartomatosos o juveniles: forman parte de los sx de poliposis GI. No es necesario asociar piloroplastia. prueba menos sensible. 2. año (obligatorio) ... 2022 - Transversalización de la perspectiva de gén... Cirugía general, bariátrica y mini-invasiva … Poco fiable para confirmar erradicación. Usualmente en gastro enteroanastomosis, Billroth I y II, piloroplastia. Colgajo plantar adecuado. Venoso: -vena rectal sup: va a mesentérica inf. Estadio III: resección. Tto igual. -evitar café, legumbres, disacáridos, bebidas con gas. Planos anatómicos de exterior a interior: piel, tejido celular subcutáneo, fascia de camper, fascia Scarpa, aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Drenaje venoso: a porta a través de mesentérica sup. -Malabsorción/mal digestión: en gastrectomizados. Esfínter anal externo: nervios somáticos. Fármacos: azatioprina, didanosina, simvastatina, tetraciclinas, sulfamidas, diuréticos (furosemida y tiacidas). Venoso: cava inf. Normal < 5%. Las localizadas en curvatura menor cursan con secreción ácida normal o baja por lo que su tto quirúrgico es gastrectomía distal. Cursa con dolor abd, íleo, distensión, signos de peritonismo y afectación sistémica. Virus hepatitis C: ARN, seis genotipos, más de 80 subtipos. Adenoma velloso: diarrea pierde-potasio, rica en moco, tendencia a hipopotasemia y alcalosis metabólica. Elevada en hipertrigliceridemia severa. El siguiente artículo trata de exponer brevemente los posibles nuevos protocolos que se pueden aplicar en la patología biliar, ... Dpto. Obstrucción de colon: riego de perforación se incrementa cuando supera los 10-12 cm. Venoso: -Mesentérica sup: ciego, colon ascendente y transverso (drena a la posta). III: prolapsan durante cualquier esfuerzo, reducción manual. Clasificación de Forrest. Clampeo arota infrarrenal e iliaca. Si son no avanzados se recomienda entre 5 a 10 años. -corticoides orales de acción tópica: budesónida oral (EC ileocecal), beclometasona diprionato (colónico) se usa en colitis ulcerativa. (menos riesgo quirúrgico, más conservadora pero mayor dificultad técnica y mayor riesgo de recidiva. -cirrosis. Estos cursos contienen los fundamentos científicos de la cirugía, incluyen el desarrollo de destrezas técnicas quirúrgicas básicas y una comprensión general del papel de la cirugía en el proceso de atención a la salud de la población, especialmente la adulta 14. Fx infecciosos: desarrollo después de gastroenteritis por Campilobacter, Salmonella, Shigella. Nauseas y dispepsia en 60%, sin correlación clínica-endoscópica. -la cara post está revestida por mesorrecto grueso u adherido que contiene los linfáticos. 1 Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100. instrumentos quirúrgicos. Más frecuentes en el cuerpo. Representa < 50% de los linfomas primarios GI. Dx: Rx baritado: esófago en “sacacorchos”. CPRE, conlangioRM, TAC. 01 TRASTORNOS ESOFGICOS QUIRRGICOS. Saltar Enlaces de interés Clínica: -Disfagia: precoz, para sólidos y líquidos, empeora con tensión emocional, líquidos fríos, comidas rápidas. Profilaxis secundaria: tras un episodio de PBE se debe iniciar majeo indefinido con norfloxacino o hasta trasplante hepático. Amilolíticas: amilasa: polisacáridosoligosacáridos y disacáridos. -enfermedad diseminada: quimio + paliativas (se manejan complicaciones como obstrucción o HVD). CIRUGÍA GENERAL Abarca patologías del sistema gastrointestinal, sistema biliar, páncreas hígado, hernias, … Los síntomas deben estar presentes por mínimo 3 meses durante los últimos 6 meses. Complicaciones extraintestinales: -artritis periférica: complicación extraintestinal más frecuente. *hipomotilidad intestinal, con retraso o detención del transito en ausencia de obstrucción mecánica. Clínica: dolor HD, masa palpable, síndrome constitucional, ictericia. -Verde-Marrón: hiperbilirrubinemia, marrón: perforación biliar. *no suele estar presente diarrea nocturna, hemorragia rectal, malabsorción, perdida de peso, fiebre (obliga a descartar enf orgánica). Características del líquido ascítico: -Albumina: gradiente de albumina = albumina en plasma – albumina en liquido ascítico. IgM-IgG. No todos los ptes con fistulas perianales presentan signos endoscópicos de enf de Crohn (fistulas anales, absceso perianal). *la absorción intestinal de calcio requiere la presencia de vitamina D. Síndromes de malabsorción: Enf celíaca (esprúe no tropical): enteropatía autoinmune inducida por exposición al gluten en individuos genéticamente predispuestos. Sx post colecistectomía (simulan cólico biliar): estenosis biliar, calculo biliar sostenido, sx de muños cístico, estenosis o discinesia de esfínter de Oddi. Cupremia disminuida, cobre libre aumentado. Vena rectal inf. Isquemia y necrosis de la pared. Clasificación histológica: -gastritis superficial: inflamación de la lámina propia, respeta glándulas. Clínica: disfagia, regurgitación + RGE, aspiración, dolor torácico. Inervación: simpática y parasimpática (sup: recurrente izq. Cirugía mayor. Clínica: gastritis crónica activa (tipo B), gastritis atrófica multifocal. Etiopatogenia: incompetencia de EEI (causa primaria o secundaria: esclerodermia, embarazo, tabaco). Histología: glándula mixta exocrina y endocrina. -Válvula íleocecal competente: se produce asa cerrada con distención importante del colon y gran riesgo de perforación del ciego. Complicaciones: enf perianal: 35% pacientes con EC. manometría: puede ser normal, coexisten ondas primarias con terciarias, ondas simultaneas en más del 10% de las degluciones. Usualmente hombres > 60 años. -Ag en heces: cuando no se realiza test de aliento es válida. Si persiste sospecha clínica con Rx normal puede ser de utilidad un TAC. Tto: fármacos anti RGE y Cx anti RGE. Incidencia Max: 15-30 años, segundo pico 60-80 años. Definitivo: trasplante hepático (requisitos: abstinencia min 6 meses, valoración psiquiatría para mantener abstinencia, descartar afectación de otros órganos por alcohol) Índice de Maddrey: 4.6x (TP-TP control) + bilirrubina sérica. Indispensable el estudio histológico para dx. Manifestaciones neurológicas en el 355 de los pacientes (hepatopatía avanzada). Completar estudios con capsula endoscópica. Megaesófago, “cola de ratón” o “pico de pájaro”. Clínica: sospechar en todo cirrótico con ascitis, fiebre, dolor abdominal, íleo, encefalopatía, alteración de la función renal, deterioro clínico inexplicado. Enfermedad de Caroli: dilatación congénita de vía biliar intrahepática lo que predispone a litiasis intrahepática, fibrosis, colangitis. WebServicio de Cirugía Cardiovascular Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. Tipo 1 infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales con arquitectura vellositaria conservada. Clasificación. Tratamiento médico: Beneficios local (Pentoxifilina cuestionada, Cilostazol, y sistémico (AAS, Clopidogrel, Estatinas, IECA). Clínica: hemobilia o ictericia obstructiva. WebLa cirugía es el término utilizado tradicionalmente para describir los procedimientos (llamados procedimientos quirúrgicos) que implican realizar incisiones o suturar tejidos para tratar enfermedades, lesiones o deformidades. Permanece elevada 7-14 días. Histología: característica, pero no específica: atrofia vellositaria, hiperplasia de criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales. Divertículos de colon sigmoide, engrosamiento de pared, inflamación grasa peri cólica, acumulación de contraste líquido. Dx: Rx simple de abd en bipedestación y decúbito supino. Tto: corticoides IV, antb, ciclosporina, colectomía total con ileostomía si no mejora en 24 horas. WebResumen: Con motivo del cuadragésimo segundo aniversario de la creación del Consejo Mexicano de Cirugía General, A.C. (CMCG) se presenta la siguiente síntesis histórica con la intención de recordar los orígenes de la institución, su evolución y condición actual, y destacar su trascendencia para la cirugía general nacional. Clínica: desde hipertransaminasemia leve hasta cirrosis hepática, insuficiencia hepática aguda grave. WebResumen de PRINCIPIOS DE CIRUGIA DE SCHWARTZ (9ª EDICION) Escrito por los más famosos practicantes e instructores en cirugía, presenta en esta edición un importante progreso desde los fundamentos básicos de esta ciencia con tópicos tales como células, genómica, y cirugía molecular, hasta áreas clínicas como páncreas. Hepatitis C crónica: Ac anti VHC: 80% hepatitis crónica, 20% curado. Vascularización: tronco celiaco pancreatoduodenales ant y post irrigan cabeza. Desciende la liberación de hormonas pancreotropas (secretina y CCK), depósitos de IgA en mucosa intestinal y piel. Embolia: Clinica: Fuente embolígena, paciente no presentaba claudicación intermitente previa, menor tolerancia a la isquemia, examen de extremidad contralateral normal, cuadros embólicos en otros territorios. -atrofia gástrica: mayor destrucción glandular con metaplasia intestinal y pseudopilórica. Ca vesícula biliar: adenocarcinoma. Predomina en EC del colon. -fármacos: antidiarreicos (loperamida, difenoxilato), anticolinérgicos (antiespasmódico), antagonistas de calcio, resincolestiramina, antiflatulentos (simeticona). Salvo hemorragias demasiado copiosas. -Esfínter intratorácico. *a diferencia del sx de intestino irritable los síntomas no mejoran con deposición, no se asocia a cambios en frecuencia o consistencia de heces. Los pacientes con hemocromatosis presentan un déficit de hepcidina lo que provoca una absorción excesiva de hierro. Tiroidea inferior. Esófago de Barrett (cardias). Tto: anti H2, antiácidos con aluminio (fija las sales biliares), metoclopramida, cisaprida, sucralfato. Fx de riesgo: coagulopatía y ventilación mecánica. Duodeno (25-30 cm), yeyuno (2/5 del resto) e íleon (3/5 del resto). Si gangrena: peritonismo. Se aprecia onda ascítica. Cirugía de la mano. Es … Autosómico recesivo. Pancreatitis aguda: Litiasis biliar (40%), mujeres. Dx: Rx de abdomen: gas en vesícula. Denominación Oficial: Cirugía General y del Aparato Digestivo. -segmento terminal: ascendente. -Lesiones intramurales: EII, diverticulitis, neoplasias, endometriosis, radiaciones. Expresión de BCL-10 (linfomas de alto grado). Web09. Tto: Cx urgente: hemicolectomía derecha + ileotranversostomía. Moderada: complicaciones locales y/o fallo orgánico transitorio > 48h. Unión con mucosa gástrica se denomina línea Z. Fx mal pronóstico: TNM, imposibilidad de resección completa, invasión vascular, aneuploidía, localización proximal, marcadores tumorales altos, linitis plástica, tipo difuso de Lauren. Barrera mucosa gástrica: (su alteración favorece a la aparición de ulcus gástrico) moco-HCO3, barrera epitelial, flujo sanguíneo, prostaglandinas (serie E, sobre todo). Manometría: normal o disminución de ondas 2/3 inf. Complicaciones: IRA, íleo, HDA, shock. Labs: FA, GGT, HDL, lipoproteína X aumentadas, BT aumentada en enfermedad avanzada. Supervivencia en 5 años de 50%. Entre la espina iliaca anterosuperior y la eminencia ileopectínea se encuentra el ligamento ileopectíneo. Alternativa endovascular. Por debajo del oblicuo menor se encuentra el transverso, que termina en una aponeurosis que pasa por delante del músculo recto ant. -Asociado a cambio en la frecuencia de deposición. Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico, falta de relajación de EEI, presión intraesofágica superior a atmosférica, aumento de presión en reposo. -simple: manejo inicial conservador: LEV, SNG, dieta absoluta, vigilancia clínica con analítica y Rx periódicas. Mas común de tipo 1 (dilatación de todo el colédoco). Hipertróficas: enf de Menetrier, hipertrófica secretora (sx de Stiempen), gastrinoma (Zollinger-Ellison). Se presenta con dolor abd y vómitos + distención abd. D penicilamina: aumenta excreción renal de cobre. Complicaciones: IRA, colitis isquemica, fistula aorta enterica. Vascularización: -Arterial: tercio sup: art. Tto: Corticoides en tto de brotes. Contracciones anómalas en cuerpo esofágico (< clásica, > vigorosa). Si la localización el colónica la clínica es similar a colitis ulcerosa. Pasa a circulación venosa aumentando pH sanguíneo (marea alcalina) se segrega a secreciones pancreáticas para neutralizar H+ en intestino delgado. Clínica: dolor abd súbito, epigástrico, irradiado a espalda en cinturón, mejora con la flexión ventral del tronco, Nauseas, vómitos, febrícula, taquicardia, hipotensión, distención abd por hipomotilidad intestinal que puede llegas a íleo, signos pulmonares (estertores basales, atelectasia, derrame pleural), alt electrocardiográficas de repolarización (depresión o elevación del ST e inversión de T). II: prolapsan durante la defecación, reducen espontáneamente. Dx: clínica. Dx: endoscopia + biopsia. -externos: por debajo de línea pectínea: drenan a pudendas. Dx: biopsia hepática (cuando no se conoce etiología). Esclerodermia: trastorno esofágico secundario (75% ptes.). -parasimpática: nervios Vagos (tronco ant y post). Imagen: Rx de abd: asa centinela, íleo, signo de colon cortado. Tto más efectivo y seguro a largo plazo. y obtén 20 puntos base para empezar a descargar. Participa por US$ 1,000 y muchos … Índice de hierro hepático > 1.9 indica hemocromatosis. Pronóstico: resecables: supervivencia en 5 años 25% si distal, <10% si proximal )no se aconseja segunda intervención sobre recidiva). Intestino delgado, generalidades. Etiopatogenia: alt de función motora y sensitiva GI. Mujeres: hombre 4:1, alrededor de los 70 años. -tto no Qx: sólo en obstrucciones incompletas, ptes con episodios repetidos, obstrucción parcial postoperatoria reciente, obstrucciones parciales consecutivas. Lipolíticas: lipasa, fosfolipasa A2, colesterol esterasa. Ulceras gástricas: las localizadas en región pilórica o asociadas a duodenales cursan con secreción ácida normal o aumentada por lo que se deben tratar igual que las duodenales. -Rx de abd (niveles hidroaéreos), Rx baritada, dilatación de intestino delgado y grueso (descartar lesión obstructiva). Clasificación: Agudas: -infección aguda por H. pylori. Se usa en afectación sintomática grave. Origina fistula biliodigestiva (colecisto entérica). No se recomienda colono antes de 3 años. Signos de gravedad: encefalopatía hepática, hipoglucemia o diátesis hemorrágica, hipertensión endocraneal, infección, insuficiencia suprarrenal, alteraciones hidroelectrolíticas, fracaso multiorgánico. Espasmo esofágico difuso: trastorno primario de motilidad esofágica. Colecistitis alitiásica: politrauma, quemados, puerperio, posoperatorio, vasculitis, DM, adenocarcinoma, obstrucción, torsión vesícula, TBC, actimicosis, CMV, sífilis, leptospirosis, salmonella, estreptococo, Vibrio colerae, nutrición parenteral. Síntomas hipoglucémicos por sobrecarga brusca de hidratos de carbono de absorción rápida con hipoglucemias secundaria a hiperinsulinismo. -fisura aguda: desgarro cuyo fondo se ven fibras del esfínter interno. Vascularización e inervación: Arterial: tronco celiaco: arteria esplénica, A. gástrica izq, A. hepática común. Más frecuente en EC, colitis dependiente. Drenaje de la vía biliar: CPRE, punción trasparietohepatica, abordaje quirúrgico. Tumores irresecables: prótesis biliares. -vena hemorroidales inf: drenan conducto anal y desembocan en pudendas iliaca interna cava inf. WebDefinición. Sintomáticos + afectación SNC. -gastropatía por AINEs. Se desnaturaliza con pH >7. Hoppenfeld S, de Boer P. Abordajes en cirugía ortopédica. Histología: mucosa, submucosa, muscular (carece de serosa). -adenomatosos: predominan en antro. -Fx ambientales: obesidad, tabaquismo, decúbito, genética, grasas, tabaco, alcohol, fármacos: antagonistas canales de calcio, anticolinérgicos, benzodiacepinas. Vesícula de porcelana: depósito de sales de calcio en pared de la vesícula. La cirugía es un tratamiento médico provisto a través de una abertura en el cuerpo.Tradicionalmente, esto significaba hacer una incisión … Tipo B: Tratamiento medico. -hipocratismo digital: EC de intestino delgado. Cálculos pigmentarios y aparecen en anemias hemolíticas crónicas, colangitis aguda, dilatación crónica de la vía biliar. Dispepsia, gastritis y gastropatías. Vólvulo de sigma: usualmente mayores de 70 años, historia de episodios anteriores. Gastritis atrófica corporal difusa (tipo A). (es la enfermedad hepática con mayor riesgo de HHC, riesgo relativo 20). Monitorización del paciente quirúrgico Los principales puntos de acceso para la … Participantes y métodos: se aplicó un cuestionario cualitativo a 17 residentes de … Tto: quirúrgico de elección: colelitiasis sintomática, vesícula de porcelana, malformaciones congénitas. Patogenia: atrofia de músculo liso, fibrosis. Descompensado: insuficiencia hepatocelular (alteración del metabolismo de proteínas, grasas y glúcidos, disminución de la eliminación de sustancias toxicas, fármacos u hormonas, atrofia testicular, ginecomastia, telangiectasias, eritema palmar, fetor hepático), ascitis, edema maleolar en MMII, HVD, peritonitis bacteriana espontanea, encefalopatía hepática, sx hepatorrenal, síndrome hepato-pulmonar. (intoxicación por metales pesados, porfiria, uremia, ulceraciones intestinales. Produce dolor abd tipo cólico de menor intensidad que en el intestino delgado. Endovascular: Según TASC, lesiones segmentarias, estenosis (tipo A). 2% del volumen pancreático. (30 % de reversión de fibrosis si se retira sobrecarga de hierro antes de cirrosis). Sutura de prótesis con prolene. Motora normal) -Hernia hiatal: hipotonía de EEI, relajación anómala, mal aclaramiento. El tto es considerar trasplante hepático, colocación de TIPS, paracentesis evacuatoria periódica (7-14 días). Norfloxacino oral (400 mg/12h) o ceftriaxona IV. HDA aguda por varices esofágicas: asegurar vía aérea, reposición de volemia, transfusión si Hb < 7, (<9 si hemorragia activa, anciano o patología cardiovascular), IBP IV (omeprazol), vasoactivos: somatostatina o terlipresina (vasoconstrictores esplácnicos) por 2-5 días. Secretina (componente acuoso). Se usa en ancianos o mal estado general. (hernias, bridas, vólvulo). -Gastritis aguda: inespecífica: dolor epigástrico + náuseas. Incubación 30-180 días. -crónica: esfinterotomía química: pomadas de nitroglicerina – inyección toxina botulínica. Dx: Rx simple: distención gaseosa del ciego. Criterios pronósticos: -SV, temperatura (signos de SIRS): FC: >90 lpm, FR: >20 rpm, T: >38 0 < 36. Fisiopatología: hepcidina (regulación de hierro) + ferroportina (transportador de membrana en macrófagos y enterocitos). -células centro acinares: no tienen gránulos de cimógeno. Vaciamiento aneurisma. Aumento VSG, anemia, hipoalbuminemia, trastornos hidroelectrolíticos. Resección y colocación prótesis dacrón. Una vez erradicada la posibilidad de reinfección es de 1-2%. Espontáneas. Clínica: hematemesis, melenas, inestabilidad hemodinámica. Estrecha relación con perforaciones. bomba de protones: ATPasa, intercambio H+ del citosol por K+. musculares. a Departamentos … Profilaxis primaria: pte con cirrosis + hemorragia digestiva durante 5 días. *no es específica, se puede presentar en abd agudo, lesión tubular renal. ANA. Tto: ácido ursodexosicólico. -edad > 55 años, comorbilidades u obesidad. En la fascia transversalis existe un agujero llamado orificio inguinal profundo, por donde pasan los vasos epigástricos. Dx: déficit de B12, anemia macrocítica, hipergastrinemia, Ac específicos. Tratamiento: Manejo PA (disminuir el shear stress, PA 100-120, FC60-80, labetalol, nitroprusiato). Dx: colonoscopia + biopsia. Puede ocurrir en ptes seniles, encamados con enf sistémica o tras Cx. Dx: ecografía hepática identifica cálculos y barro biliar. Vagotomía supra selectiva de fundus y cuerpo (secretora de HCl) respetando zonas antrales motoras (pata de gallo). año (obligatorio) y abierto otros cirujanxs interesadxs en la temática. Control con endoscopia y eco endoscopia periódica. -denervando mucosa secretora de cuerpo-fundus: Vagotomía -extirpando antro y parte de mucosa secretora. Transperitoneal: Laparotomia media. 3. *forma particular es el íleo colónico o Sx de Ogilvie: dilatación de ciego, colon derecho y delgado. Lesión histológica característica atrofia de vellosidades intestinales. Dolor abd, pérdida de peso. (nefrotóxico, HTA, hiperplasia gingival). WebRead chapter Capítulo 1 of Cirugía 1. -células D2F: PP (polipéptido pancreático). cirugía general. *tto erradicador reduce riesgo de recidiva ulcerosa, porcentaje de hemorragias por úlcera. Tercio medio: ácigos, hemiácigos y bronquiales.
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